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FICHA CADASTRAL PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL
MODALIDADE AMBULATORIAL E ODONTOLÓGICO ANS 31690-3
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Masculino Feminino


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FICHA CADASTRAL PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL
MODALIDADE AMBULATORIAL E ODONTOLÓGICO ANS 31690-3


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Eu________________________________________________, declaro que as informações prestadas neste documento são verdadeiras e estão atualizadas.




ASSINATURA: __________________________________________

Porto Alegre, _____ de ___________________ de _______






AUTORIZAÇÃO:




Eu, _______________________________________________________, sócio n° ___________ do SINTAE/RS autorizo meu empregador, de acordo com a CONVENÇÃO COLETIVA DE TRABALHO em vigor, a descontar em folha de pagamento a mensalidade relativa ao plano de saúde da POLIMÉDICA SAÚDE SOCIEDADE SIMPLES LIMITADA.

ASSINATURA: __________________________________________

Porto Alegre, _____ de ___________________ de _______

OBSERVAÇÃO: É necessária a assinatura dos dois campos acima.