Ficha de sindicalização

Ficha cadastral Plano de Saúde Coletivo Empresarial

Modalidade ambulatorial e odontológico ANS 31690-3

Depois de preencher, você deve imprimir ela, assinar e enviar para: cadastro_auxiliar@sintaers.org.br

Instituição de ensino:

Admissão:

Titular:

Data de Nascimento:

Sexo:

CPF:

RG:

Nome da mãe:

Telefone residencial:

Celular:

E-mail:

Endereço residencial:

Cidade:

Estado:

Bairro:

CEP:

Informações de dependentes / agregados:

Tipo	Parentesco	Nome do beneficiário	Data de nascimento	Sexo	CPF	RG	Nome da mãe	Ação

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Dependentes

Tipo	Parentesco	Nome do beneficiário	Data de nascimento	Sexo	CPF	RG	Nome da mãe

Eu, _________________________________________________, declaro que as informações prestadas neste documento são verdadeiras e estão atualizadas.

________________________________________
Assinatura

Porto Alegre, __________ de _______________________ de ______________

Autorização

Eu, ____________________, sócio nº __________________________ do SINTAE\RS autorizo meu empregrador, de acordo com a CONVENÇÃO COLETIVA DE TRABALHO em vigor, a descontar na folha de pagamento a mensalidade relativa ao plano de saúde da POLIMÉDICA SAÚDE SOCIEDADE SIMPLES LIMITADA.

________________________________________
Assinatura

Porto Alegre, __________ de _______________________ de ______________

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